日前，新疆維吾爾自治區(qū)托里縣人民政府將《托里縣城西建筑用砂礦“9.9”掩埋窒息事故調(diào)查報告》進行公示。據(jù)悉，該事故發(fā)生于今年9月，造成1人死亡。礦山業(yè)主托里縣金托礦業(yè)有限公司與死者家屬于9月12日協(xié)商達成賠償協(xié)議，一次性支付賠償金100萬元。

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生處為砂廠生產(chǎn)車間料倉，具體工藝流程為鏟車從采場把砂料鏟入料倉，砂料經(jīng)下料口下方皮帶輸送機輸送至水洗車間。

資料顯示，托里縣金托礦業(yè)有限公司成立于2012年3月30日，托里縣國有資源開發(fā)有限公司是其大股東。2023年3月17日，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦取得建筑用砂露天開采采礦證，在未履行礦山安全設施“三同時”設計審批手續(xù)的情況下，礦山于2023年8月開始組織非法采砂生產(chǎn)作業(yè)。

礦山安全問題一直以來都是不能碰觸的紅線。近年來，國家層面通過相關政策法規(guī)加大對礦山安全問題的治理和監(jiān)管力度，并取得了積極的成果。數(shù)據(jù)顯示2022年全國非煤礦山事故起數(shù)、死亡人數(shù)較2020年分別下降36.2%和27.5%。

然而，雖然全國非煤礦山事故起數(shù)以及死亡人數(shù)在逐年下降，但依舊時有事故出現(xiàn)。此次“破碎機吞人”事故的發(fā)生，不僅再次敲響了非煤礦山安全生產(chǎn)的警鐘，同時也敲響了砂石企業(yè)安全問題的警鐘。砂石企業(yè)仍需時刻重視安全問題，通過種種手段落實相關法律法規(guī)，加強安全管理，避免出現(xiàn)類似的悲劇。
 

具體詳情如下：

2023年9月9日8時左右，托里縣城西建筑用砂礦巡查工肖某上白班，前往1號采砂點開展設備運行巡查，8時15分左右，下料口值班人員張某中發(fā)現(xiàn)下料口不下料了，上前查看情況，看到下料口漏出一只鞋，其用鉤子鉤著看，發(fā)現(xiàn)是一個人的腳。

意識到出事的張某中開始喊人，從料口出來看到肖某旗（死者的三伯）在下料口東邊方向10余米，肖某旗趕忙過來查看情況并喊人施救，其中鏟車司機婁某讓挖機司機張某強打報警、救援電話，肖某旗叫來鉤機及組織工人進行施救，鉤機把料倉一側破拆后，現(xiàn)場工人及趕到的消防隊員、公安干警用鐵鍬及手把料倉的沙料扒開，把肖某救出，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務人員輸氧及做心肺復蘇，12時15分許經(jīng)搶救無效宣告肖某死亡。

事故發(fā)生后，托里縣城西建筑用砂礦負責人蔡某康委托生產(chǎn)車間副主任肖某旗（死者的三伯）立即電話告知死者肖某的父親肖某齊（本砂廠職工，事故前幾日去伊犁）肖某發(fā)生了事故及經(jīng)過，肖某齊及死者肖某的母親（在河南睢縣）趕到后，雙方于9月12日協(xié)商達成賠償協(xié)議，由托里縣金托礦業(yè)有限公司一次性支付賠償金100萬元。9月14日辦理完相關公證、賠償事宜后，死者肖某的家人將其遺體火化后送往河南睢縣河集鄉(xiāng)郭屯村老家安葬。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

巡檢工肖某（死者）在作業(yè)過程中違反了《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020），未認真分析現(xiàn)場存在的安全風險，未采取有效的安全防護措施，安全意識淡薄，現(xiàn)場違章作業(yè)，未停機及無人員監(jiān)護的情況下靠近或進入料倉巡查（處理故障），墜入料倉，導致被砂料掩埋窒息死亡事故的發(fā)生。

（二）間接原因分析

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設項目“三同時”相關手續(xù)非法組織采砂生產(chǎn)作業(yè)，縣應急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1.立即停止采場開采；2.立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周左右擅自恢復非法生產(chǎn)作業(yè)，造成了事故發(fā)生。

2.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦總經(jīng)理、副總經(jīng)理在職未駐礦，只是不定時的到砂廠安排督促相關工作，未認真履行主要負責人、分管負責人職責。砂廠生產(chǎn)車間主任、副主任安全生產(chǎn)思想麻痹，安全管理只是強調(diào)強調(diào)，未正式開過安全生產(chǎn)會議、班組會議，安全管理極度弱化。

3.無安全管理機構，無所需的安全管理制度，未開展有效的安全隱患排查整改，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全風險進行辨識管控，料倉未裝格篩，未設置車擋，未對作業(yè)環(huán)境進行安全確認，未對職工進行安全技術交底。

4.主要負責人、安全管理人員均未取證，無專業(yè)技術人員，開采無設計，未制訂并落實崗位安全責任制，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查、監(jiān)督、指導。

5.安全教育培訓流于形式。安全培訓以口頭教育為主，未進行全面系統(tǒng)和專業(yè)的教育培訓考核，職工的安全意識差，安全知識不足，發(fā)現(xiàn)隱患、防控風險的能力差。

四、有關責任單位存在的主要問題

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設項目“三同時”相關手續(xù)非法組織生產(chǎn)，縣應急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：

1、立即停止采場開采；2、立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦總經(jīng)理蔡某康在收到縣應急管理局《現(xiàn)場處理措施決定書》后現(xiàn)場安排企業(yè)立即停產(chǎn)停工，9月1日，縣應急管理局相關負責同志檢查此企業(yè)也處于停工狀態(tài)，但其在停工停產(chǎn)一周后又擅自恢復非法生產(chǎn)作業(yè)，直至事故發(fā)生。企業(yè)負責人及安全管理人員未取得職業(yè)資格證，職責不明確，未組織建立安全管理機構，未結合實際制訂并落實各項安全管理制度，未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓，隱患排查及風險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條[1]、第二十八條第一款[2]、第三十條[3]、第四十一條第一款[4]、第四十四條第一款[5]的規(guī)定。

2.托里縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，對下屬企業(yè)的監(jiān)督管理不到位。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）免于追究責任人員

1.肖某，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦巡查工，2023年7月入職。違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020）5.3.7[6]的規(guī)定，未認真分析現(xiàn)場存在的安全風險，未采取有效的安全防護措施，安全意識淡薄，現(xiàn)場違章作業(yè)，未停機及無人員監(jiān)護的情況下靠近或進入料倉巡查（處理故障），墜入料倉，導致被砂料掩埋窒息死亡事故的發(fā)生，鑒于在事故中死亡，不再追究相關責任。

（二）建議給予行政處罰的責任人員

2.肖某旗，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間副主任，2023年7月入職。具體負責車間生產(chǎn)、安全工作。在工作中未能認真履行崗位職責；未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行徹底排查；未按照規(guī)定跟班作業(yè)，未采取可靠有效的安全防范措施；未按照規(guī)定對員工開展崗前、崗中培訓，未對職工開展徹底的崗前安全技術交底，職工不熟知操作規(guī)程，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[7]的規(guī)定，建議對其處上年年收入20%的罰款計10320元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4300元×12=51600元，51600元×20%=10320元）。

3.蔡某喜，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間主任，2023年7月入職。分管建筑用砂生產(chǎn)工車間全盤工作。未能認真履行崗位職責，安全管理不到位，責任心不強，對現(xiàn)場安全工作領導不力?？h應急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1、立即停止采場開采；2、立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。作為城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間主任，在城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周后擅自同意恢復非法生產(chǎn)作業(yè)，造成了事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議對其處上年年收入30%的罰款計15480元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4300元×12=51600元，51600元×30%=15480元）。

4.王某某，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦分管負責人，2023年7月入職。在職不在礦，未能認真履行分管領導職責，安全管理不到位，安全培訓未有效開展，隱患排查及風險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議對其處上年年收入20%的罰款計11802元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4919元×12=59028元，59028元×20%=11805元）。

5.蔡某康，托里縣金托礦業(yè)有限公司總經(jīng)理，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦主要負責人，2023年7月入職。在職不在礦，未能認真履行領導職責，未建立安全生產(chǎn)責任制，未認真組織制訂并落實各項安全管理制度，未組織員工切實開展安全生產(chǎn)教育培訓，隱患排查及風險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條[8]、第二十一條第（一）項、第（三）項、第（五）項、第（六）項[9]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[10]的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款計23604元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4917.5元×12=59010元，59010×40%=23604元）。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議

6.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設項目“三同時”相關手續(xù)非法組織生產(chǎn)，負責人及安全管理人員未取得職業(yè)資格證，職責不明確，未組織建立安全管理機構，未結合實際制訂并落實各項安全管理制度，未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓，隱患排查及風險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一款、第三十一條、第四十一條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[11]的規(guī)定，對其處50萬元的罰款。

7.縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，對下屬企業(yè)的監(jiān)督管理不到位，建議縣人民政府分管領導對縣國有資源開發(fā)有限公司主要領導及分管領導進行誡勉談話。

（四）其他違法行為的處理建議

經(jīng)調(diào)查，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設項目“三同時”相關手續(xù)非法組織采砂生產(chǎn)作業(yè)，縣應急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1.立即停止采場開采；2.立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周左右擅自恢復非法生產(chǎn)作業(yè)，直至事故發(fā)生。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第（二）項[12]的規(guī)定，給予托里縣金托礦業(yè)有限公司12萬元經(jīng)濟處罰，對其主要負責人蔡某康另處2萬元罰款。

六、事故主要教訓

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守。企業(yè)負責人安全意識淡薄，在職不在礦，對其自身職責不明確，未能盡到管理責任。

2.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦“雙重預防機制”建設不到位。公司員工在日常工作中未能有效辨識其工作崗位存在的安全風險并采取一定的安全防范措施。同時該公司隱患排查治理不到位，公司料倉周圍無防護、無車擋，工作人員在危險區(qū)域單人作業(yè)等一系列問題隱患，且未能落實整改。

3.安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未結合實際情況制訂有效管用的安全規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程等，安全管理及現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，對安全風險辨識不足，對工作現(xiàn)場出現(xiàn)的問題隱患習以為常，對習慣性違章行為無有效禁止的措施。且未配備專業(yè)技術人員，采場開采無設計。未制訂并落實崗位安全責任制，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查、監(jiān)督、指導。

4.從業(yè)人員培訓教育不到位。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓。主要負責人、安全管理人員均未取證，作業(yè)工人未接受相關安全教育培訓。未進行安全交底，員工對作業(yè)場所各類風險掌握不清晰。

5.縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，對下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。

七、事故整改和防范措施

為認真吸取這起事故的深刻教訓，舉一反三，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出的問題，對事故企業(yè)及相關責任單位提出以下建議：

（一）托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦

1.嚴格執(zhí)行縣應急管理局2023年8月30日《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應急現(xiàn)措[2023]城西01號）決定：1、停止采場開采；2、停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。履行建設項目“三同時”手續(xù)，待“三同時”手續(xù)審查備案后按照《關于做好春節(jié)后礦山復工復產(chǎn)工作通知》（新應急函〔2023〕8號），履行開復工手續(xù)并依法依規(guī)開工建設生產(chǎn)。

2.嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，認真履行安全生產(chǎn)工作職責，建立健全并落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，細化安全操作規(guī)程，同時要督促、檢查安全生產(chǎn)責任制、規(guī)章制度的落實情況，強化安全監(jiān)管，杜絕違章作業(yè)。

3.切實加強對從業(yè)人員的安全培訓教育，特別是加強對重點崗位作業(yè)人員的培訓教育，教育從業(yè)人員自覺嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，從本質上提升從業(yè)人員的安全意識， 杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

4.切實做好隱患排查治理和風險辨識管控，按照規(guī)章制度，定期開展全面的隱患排查治理，辨識管控安全風險，堅決防范遏制各類生產(chǎn)安全事故。

（二）縣國有資源開發(fā)有限公司

5.縣國有資源開發(fā)有限公司要進一步加強對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，切實加強對所屬企業(yè)、特別是重點企業(yè)的安全監(jiān)管，認真落實安全管理責任，切實抓好安全生產(chǎn)工作，切實做好事故防范。

（三）縣應急管理局等監(jiān)管單位（部門）

6.縣應急管理局等監(jiān)管單位（部門）要深刻汲取事故教訓，開展宣傳警示教育，嚴厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為，堅決防范遏制各類生產(chǎn)安全事故，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。